登革热是拉丁美洲和亚洲的热带和亚热带国家的公共卫生重点，在那里，它已成为地方性流行，并威胁到生活在128个国家的25亿人口。它没有特定的治疗方法，但是及时发现并获得足够的护理，可使死亡率降低到1％以下。在美国，受此虫媒病毒感染的人数在2003年至2013年之间增长了五倍。仅在2014年，该大陆上有909,000感染者，危地马拉，秘鲁，巴拿马，哥伦比亚，巴西，巴拉圭，多米尼加共和国和马提尼克岛共有370例死亡。尽管它会影响各个年龄段和社会经济背景的人，在全世界范围内，发病率最高的病例发生在高度流动和社会化的人群中，该人群由未成年人和45岁以下的成年人组成。每年平均有1亿人感染这种疾病。在这些人群中，有50万人（尤其是儿童）患上了严重的登革热。
相关的问题是它对卫生系统的费用和一国的经济生产率产生的影响。尽管它不像其他热带疾病（例如疟疾）那样致命，但它在疟疾流行地区带来了沉重的经济负担，这严重影响了政府的医疗资源，尤其是在收入较低的国家人均。 2012年发表在《美国热带医学与卫生杂志》上的一项研究在拉丁美洲和亚洲的8个国家进行，研究表明仅波多黎各的登革热每年就需要花费3780万美元用于治疗健康和生产力损失。同时，估计与该疾病相关的年平均总成本为5.87亿美元。
相对而言，研究中的每个国家的经济平均成本在亚洲比拉丁美洲高2.7倍，而住院成本则比门诊医疗成本高3.7倍。这些计算被认为是保守的，仅考虑正式报告给卫生机构的病例，而这些病例通常被漏报。也没有包括与病媒监测和控制计划有关的费用。考虑到这些流行病学和经济变量，WHO设定了到2020年的目标，以2010年为对照基础数据，将该传染病的死亡率降低了50％，感染率降低了25％。
疫苗对疾病成本/效果及其控制的影响
自1929年以来，人们一直在尝试使用疫苗来阻止这种疾病。法国实验室赛诺菲巴斯德（Sanofi Pasteur）在2015年批准了首个特异性四价免疫原，墨西哥，最近在巴西以Dengvaxia®的名称销售，这对领土持有者拉丁美洲的公共卫生具有至关重要的意义是地方性登革热疾病的最大负担。准确地说，这种具有四种血清型的新疫苗具有显着减轻这种疾病负担的潜力，从而使流行病学转变保持了两极分化。据估计，这将有助于受影响的拉丁美洲国家实现世界卫生组织设定的目标。
获得疫苗首批批准的两个国家面临着复杂的流行病学难题。在这种疾病中，墨西哥在美国排名第九。根据联邦政府卫生秘书处的国家流行病学监测中心（CENAVECE）的数据，与2010年发生的44565例确诊病例的峰值相比，2015年第52周的经典登革热病例数有所减少，达到20,889条记录在全国范围内，有5276例出血性登革热（DH）。最后的数据还意味着与2010年报告的案件相比，受影响的人数减少了6000。
在新的场合中，有20％至25％的登革热病例是由该国流行的几种血清型之一感染的，这是最严重的疾病形式。统计数据表明，有60％的记录位于该国的西南地区，相对而言，韦拉克鲁斯州，格雷罗州，科利马州，哈利斯科州，尤卡坦州，金塔纳罗奥州和坎佩切州受到的影响最大。 （参见图1）。在尤卡坦州，塔巴斯科州，莫雷洛斯州，恰帕斯州和瓦哈卡州，已检测到几种血清型同时传播的登革热病毒，而在该国其他地区，循环血清型则对应于登革热1型。
就巴西而言，今年已登记了140万例登革热病例，这是该疾病史上登记的爆发次数最高的拉丁美洲。该国希望通过将疫苗配置为特定预防工具的新替代方法对健康产生重大影响。特别是对于报告为严重出血性登革热的1,318例病例，这一数字是2014年的两倍。该国最常发现的病毒血清型为DENV-1（93.4％）和DENV-4（5.4 ％），而DENV-2和DENV-3的发病率不超过0.5％，疫苗可确保广泛的覆盖范围。
从相对的角度分析地理影响，东南地区是全国病例数最高的地区（922,662例； 64.1％），其次是东北地区（259,698例； 18.1％） ），中部-西部（176,557例； 12.3％），南部（52,007例； 3.6％）和北部（27,573例； 1.9％）（见图2）。关于每月病例分布的顺序，最大发病高峰发生在4月，为220.1例/ 100000居民，随后在5月份减少到109.2例/ 100,000英寸这种暂时性也发生在全国所有地区。据报道，巴西70％的登革热病例是9至13岁的人群，通过积极参与社会活动和高度流动的人群来促进疾病在社区中的传播。
超过29,000名志愿者接受了三剂疫苗。墨西哥的登革热流行地区（莫雷洛斯，塔毛利帕斯州，韦拉克鲁斯州和尤卡坦州）和巴西一样，都参与了临床开发计划的所有三个阶段。在墨西哥，对2至5岁的儿童进行了初次感染研究，他们发现其血清转化率为88％至100％。此前，在五个亚洲国家/地区进行的另一项试验中，对儿童使用了同样的疫苗。它被证明具有良好的安全边际，并且在拉丁美洲的研究证明，它可以将任何血清型登革热的新确诊病毒性症状病例数减少56.5％。作为缺点，它对年幼的儿童提供较少的保护，并且对登革热2血清型的保护效果较差，而登革热2血清型仅能振荡35％。
在第二阶段的研究中，该疫苗使病例总数减少了60.8％。分别于2015年7月在《新英格兰医学杂志》上发表的持续进行的25个月和长期III期分析和综合功效文章指出，该研究证明了该人群具有一致的功效和长期安全性。在9到16岁之间进行研究，其功效达到最高点的范围。在该年龄组的综合疗效分析中，Dengvaxia®可以减少三分之二的参与者中所有四种血清型引起的登革热，并可以防止十分之八的住院和高达93％的严重登革热病例。
在获得墨西哥健康风险保护机构COFEPRIS的批准后，并允许Dengvaxia®在该国推出，它成为世界上第一种用于特定预防登革热的许可疫苗。它将于2016年在墨西哥开始应用。其研发过程历时20年，估计超过16亿美元。该公司现在面临着这种新型疫苗的商业部署的不寻常任务，特别是在卫生预算远低于富裕国家的中低收入国家。
赛诺菲最近在法国安装了唯一的登革热疫苗生产厂，投资额超过2亿欧元，第一阶段将生产1亿剂疫苗。该公司正处于向20个国家/地区提交Dengvaxia®审批的阶段，这些国家的登革热在流行病学方面的相对比重更大，并计划于2016年将其登上欧洲市场，并于当年获得美国FDA的批准。以下。
作为墨西哥监管机构批准的一部分，COFEPRIS特别要求法国制药公司制定一项针对墨西哥的风险管理计划，其中包括针对接种人群的电子注册表以及通过设在墨西哥的前哨医疗中心报告不良反应的计划。应用它的地方性人群。
一种适用于此镜头的古老格言：先罢工者两次罢工。
Dengvaxia®在两个南美国家的批准凸显了该公司疫苗部门赛诺菲巴斯德（Sanofi Pasteur）的决定，该决定绕过欧洲和美国监管机构，并将该产品直接带到登革热流行的地方。这对于制药业而言是不寻常的策略，通常在发达国家首先推出产品。 Dengvaxia®是该公司用来抵消因专利丢失而导致其重要的糖尿病业务增长放缓的几种新药和疫苗之一。
赛诺菲曾警告投资者，由于其最畅销的长效胰岛素甘精胰岛素面临的竞争加剧，他们不应期望两年内股价出现大幅增长。该产品商业化的收入在2007年至2011年间每年增长20％，在2012年至2016年间减慢至6.5％的年增长率。鉴于即将到来的情况，从2015年起，销售可能会开始进一步下降。其生物仿制药。制药市场分析师已经估计，这种疫苗的定价为每剂20欧元（每三个月需要应用三剂），到2020年，赛诺菲的年收入将达到14亿美元，成为其下一个重磅炸弹。
这个问题和其他问题使一些科学家对疫苗问题保持谨慎。 《科学美国人》杂志坚称，与流感或黄热病疫苗一样，仍然没有足够的血液测试来确定什么构成登革热免疫力。有必要更多地了解防止登革热的免疫系统方面。特别是为什么某些人在多次暴露于病毒后不那么容易感染疾病。还不确切知道要对这种疾病产生有效的免疫力需要多少病毒。此外，圣保罗大学生物科学研究所的研究人员认为，这种疫苗不会激活某种防御细胞（T淋巴细胞）对登革热的反应，这可能会降低其有效性。
该公司的计划是使登革热成为下一种可预防的疾病，并在五年之内为尽可能多的人接种疫苗，当时该公司估计其第一次竞争将在专利到期后出现。赛诺菲巴斯德计划将疫苗最初整合到墨西哥的基本疫苗接种计划中，这将意味着一个圈养和安全的市场，随后其他受影响的国家将通过级联效应来跟随该市场。到专利到期时，实验室相信实验室已与世界上所有遭受登革热并已接种该疫苗的国家巩固了供应合同。
但是实验室之间的商业战已经在未来。除了嵌合疫苗以外，还有五个其他处于研究阶段。两个已经通过了第二阶段。一种是在巴西的Butantan研究所开发的（尽管这是美国国立卫生研究院对转基因登革热病毒进行初步调查的结果，因此该人可以开发出针对该疾病血清型的抗体，引起的反应类似于设法中和该病毒的感染者），另一种反应是由日本公司武田公司做出的。这些是减毒病毒疫苗，预计将在2018年上市。此外，与赛诺菲巴斯德（Sanofi Pasteur）相比，第一阶段中还有三款正在开发中，因为它们已经灭活了病毒，或者是由于DNA重组或病毒载体（用于将某些遗传物质引入宿主细胞的分子生物学工具）修饰的结果。这些创新分别对应于葛兰素史克公司和默克公司以及美国陆军医学研究中心。
赛诺菲巴斯德首席执行官最近承认，价格尚未与墨西哥政府达成协议。我注意到正在对此进行分析，但是可以访问。该公司不希望以一定的价格在市场上投放这种疫苗，并且在至少十个国家/地区有售时，请将其降低一半。因此，他们希望以适当的价格为所有地方病流行的国家提供它，以反映在疾病控制，预防和护理的其他情况下所产生的节省。
据估计，全球每年的登革热治疗费用约为90亿美元，而诸如蚊帐和杀虫剂之类的预防策略又使6亿美元增加到90亿美元。仅在墨西哥，公共和私营部门中登革热患者的预防，控制，门诊护理和住院治疗每年就超过3.28亿美元。其中，大约1.9亿美元对应于卫生部长的纯支出，卫生部长必须协助60％的确诊病例，相当于其总预算的2.5％。第二项费用是IMSS，占案件总数的25％以上。
墨西哥现任政府还投资超过2.3亿比索购买材料，以抗击传播登革热的蚊子，但资源始终不足以消除繁殖场所。就其本身而言，在巴西面对该疾病的估计费用为每年12亿美元，相当于平均每个住院病例为448美元，每个门诊病例为173美元。此外，还必须加上间接损失，例如由于急性发作和康复而导致的劳动生产率下降。
可以肯定的是，在这种情况下，疫苗的增量成本/有效性是毋庸置疑的。如果它不超过销售目标国的GDP /人均，则更是如此。仅墨西哥政府卫生部长估计，与登革热治疗相关的费用每年可节省6,500万美元。
登革热和疫苗。树不能不让你看到森林
Dengvaxia®不是完美的疫苗。对于9岁以下的儿童，特别是6岁以下的儿童，其免疫系统特别脆弱，将成为最需要免疫的人群的一部分，因此似乎无效。而且它对登革热1和2的疗效也明显低于对登革热3和4的功效。因此，注射剂量还不够，但是接种疫苗必须成为政府与该疾病作斗争的策略之一，还应记住，疫苗预算可能不足。
基孔肯雅热和寨卡病毒等其他疾病也通过蚊子传播，但尚未接种疫苗，因此非特异性预防仍在继续，并将继续是基本策略。后者导致登革热样症状，与被感染母亲的新生儿有关，这些母亲的头部异常小，即小头畸形。流行病学家在巴西东北部发现了这些病例中令人震惊且莫名其妙的峰值。
历史上，对幼虫以及对传播媒介的媒介的控制均告失败。不仅在墨西哥和巴西，而且在所有登革热是地方病的国家中。作为热带地区，特别是雨季的典型疾病，由于病毒血清型，毒株和基因型从一个地区向另一个地区的转移，它是一种传播到新的传染病地区的疾病。另外，由于到美国和亚洲的流行地区的空中旅行增加，气候变化和不健康的条件，缺乏服务以及数百万人生活在贫困中，导致传播的蚊虫适应了不同的生态环境。在多个国家的大型城市和郊区。
树木（疫苗）不能覆盖森林（健康/疾病的外部因素）至关重要。登革热增加的原因因地区而异，但其共同点是社会决定因素的重要性和负面的外部性。最重要的包括缺乏控制，避免蚊子的出现，人口变化，城市化失控，经常伴随着住房和洪泛区贫瘠，缺乏足够的水，污水和污水供应，不适当的废物管理以及垃圾以及旅行和商务的增长。在结构恶化，人力资源匮乏的城镇，由于公共卫生服务不足，也会发生同样的情况。
除了无疑会带来成本/效果和对健康的好处外，不应将登革热疫苗视为灵丹妙药。与其他媒介传播疾病一样，大流行在很大程度上对文化，经济，健康和社会问题做出了反应。即使发生气候变化，这也会导致过多的降雨并在不适当的地方积聚，这些地方有利于幼虫的出现。
健康与疾病之间的问题是人与人之间以及与不同决定因素之间的冲突，而这些冲突并非只能由人们作为个人来加以修改。后者要求首先进行充分的传播和交流，然后加以转变。人们面临的疾病风险不仅取决于生物学或遗传学，而且还取决于人们出生，生活和工作中所存在的因素。因此，需要预期行动，寻找家庭群体的社会环境中的原因。
该疫苗在减少病例的发生率方面，尤其是在出血性登革热导致的死亡率方面，具有重要意义，是提高预防水平的重要一步。同时，据估计，与照料受该疾病影响的人所需要的费用及其在该国生产结构中的权重相比，其成本/有效性是足够的。特别是在脆弱或脆弱的经济和密集的劳动方面。那些处于社会最贫穷和最弱势群体的人会生病。换句话说，那些人拥有最少的经济资源和最少的能力来获得适当的社会保护。
像其他媒介一样，这种疾病在不利的生境条件下繁殖，也必须从不平等的角度进行分析和解决。换句话说，如何不平等地分配风险和脆弱性，以试图重建造成不必要，系统和不公正条件的社会结构。疫苗是一种特殊的预防手段，同时也包含在内，因为其规定不允许任何形式的不平等。但是，与蚊子传播的其他疾病一样，登革热在没有供水，没有下水道或下水道，没有适当的垃圾处理系统或没有处理废弃轮胎的社区中发现，这是一个理想的栖息地。而且其居民更容易被媒介咬伤，因此他们感染这些疾病的风险很高。如果这些人也很少获得保健服务，他们将面临更大的脆弱性，可能发生任何并发症。
结论。与治疗确诊病例甚至是最严重和威胁生命的方法相比，疫苗的经济评估肯定会确定其成本效益。但是非特异性的预防对抵抗这些疾病也至关重要，最终，它仍然是每个人的责任。
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