卫生公司按流程和成本进行管理。每位患者的费用和病理

我们为一家卫生公司提议的第一件事是，使董事和经理获得有用的决策信息，这就是保持成本会计。

后来，我们希望将会计或更确切地说是信息系统与管理联系起来。当时我们了解到，一家卫生公司的目标是解决其患者的健康问题（从预防到康复），然后以某种方式，管理是面向患者的，我们说：

“…患者的费用完全取决于其疾病（病理）的治疗，这是现实，因此费用系统必须显示…”。因此，我们为这些公司提出了一个成本系统：患者成本和病理学。

在我们今天进行的工作中，基于尝试应用该成本系统的实践经验，我们进一步拓宽了视野，并提出了一种新的管理模型，该模型结合了对医疗过程及其通过成本进行管理的愿景：成本按患者，病理学和过程分类。概念很简单：像任何公司一样，保健产品/服务是通过过程获得的。提出通过流程进行公司管理的过程及其成本是这项工作的目标。

1.我导论

在2003年国际成本研究所第八届代表大会上，我们发表了一篇论文，其中表明了我们对适用于卫生公司的最合适的成本和管理系统的看法。这个系统并不是仅仅从理论的角度来创建的，而是我们作为会计师和管理人员在尝试管理这类公司方面的实践经验的结果。

从那一刻起，我们不仅着重于实施工作的时间，而且还着重于与卫生技术人员（医生，会计师，技术人员等）的讨论，着重于系统的实际应用，以期达成能够支持该观点的多学科共识。每位患者和病理的主要费用。

我们今天所进行的工作是所有这些工作的成果，其结论是重申这一主要概念，即计算成本并为医疗保健管理（进而与业务）在信息方面又迈出了一步。

总而言之，这些汇总是对这些公司提供的产品/服务的创新构想，这些构想由具有特定病理学的患者使用。在我们看到患者消费的主要产品/服务之前，例如：住院，手术，咨询和/或急诊；现在，我们整合到系统中的愿景是，根据患者的病理状况，患者将使用这些服务的集合，而不是单独使用其中的每个服务（“整体大于部分的总和”）。

在这个概念中，我们理解每个产品/服务都是通过流程创建的，必须通过某种方法来支付费用才能获得每位患者的成本，病理和流程。

除了成本系统，我们还将看到其应用无疑会导致医疗公司的重组，尤其是改善其医疗保健和行政管理。

我们对作品进行结构设计，以使其表现出上述演变。

2.最初的构想：提供的产品/服务以及每位患者和病理学的费用。

2.1。一家保健公司的运营，其产品/服务及其度量。

保健产品/服务的特征。

从各个角度来看，卫生公司都是一个复杂的组织。尽管机构的类型不同，但是产品/服务以相同的方式“制造”，因为它们都具有相同的特征，即：

它们是无形的，也许借给它们的元素是有形的（药物，材料，盘子等），但产品本身不是。我们不能对患者说：“在这里，您要进行胆囊手术。”它们不是同质的，也就是说，根据每个患者的病理情况，同一产品的成本可能会有所不同。并且同样的病理会导致不同的费用，它们是人工的，也就是说，它们不能在生产链中制造，而是由人为手工制造的，因此很难找到度量单位，即量化其生产，我们将在稍后解释。

也许第二个特征是最复杂的，因为它突出表明无论两个患者之间的疾病有多相似，治疗方法也不相同，我们将看到定义一个患者成本和病理学系统将是一个基本特征。

产品和服务。

一般而言，某人参加卫生保健公司时，出于以下原因之一，即：

您需要咨询医生，需要实习，可以是常规，中级或重症监护，需要进行外科手术干预或需要紧急护理

因此，我们可以说，存在此类公司的原因的产品/服务就是上面提到的产品/服务，在以前的作品（1）中，我们将其分类如下：

需要住院的产品/服务：要么是另一种服务的结果（例如在外科手术之后），要么患者直接进入消费（例如：重症监护）；和

非实习生产品：上述所有其他内容。

图形化：

整个公司的组织是为了有效地提供这些产品，在这些公司的医疗/行政术语中，我们将其称为“最终产品/服务”，因为它们直接提供给患者。

但是这些产品/服务不是自己提供的，而是需要患者通常看不到的其他服务的支持，但是如果没有它们，公司的运营将无法实现。让我们来看一个例子：

一个人去看医生是因为他有严重的胸痛。在会诊中，医生指出了胸前板和侧面的形状，并告诉他，当他得到结果时，请再次向他展示。患者做文书工作，去放射科，做完牙菌斑，五天后，他把结果送回医疗咨询。医生在看时会发现心脏大小不正常，请心脏病专家给他看。

在该示例中，最终产品是医疗咨询，但是为了能够很好地诊断医生，需要斑块，因此需要放射学服务，这不是最终服务，而是为医生提供技术支持的服务；如果没有该板，则无法检测到该问题。

另一方面，当该人请求一天和一次的时间去看医生时，以及当他完成放射学的程序时，他都由一个综合诊所和/或影像服务部门的行政官员参加，该官员协调了所有事情，这些服务还提供支持但不提供医疗服务。没有这种支持，就不可能提供最终服务。

因此，最终服务在其活动中得到了医疗支持服务和非医疗支持服务的支持。图形化。

衡量服务产品。

当您要计算成本时，您需要两个元素：总成本所筹措资金的数量及其生产，并从这些数字的商中获得平均成本。

产品的度量是每种服务的最小生产单位。对于这些类型的公司，通常按以下方式衡量生产：

H.H. 生产-最终产品	区	生产单位
最终产品/服务	普通房	床天数（1）
特别照顾	床天数（1）
块	干预编号。（二）
紧急情况	查询数量
综合诊所/咨询	查询数量
H.H. 中间生产	区	生产单位
医疗支持	实验室	UVL量*
成像-RX	UVR量**
影像-其他	研究数
血液疗法	血量
H.H. 支持生产	区	生产单位
非医疗支持	洗衣房	公斤。
厨房	份量

图3：不同产品/服务的生产单位

（1）_在医学术语中，住院的固定成本称为“退休金价值”

（2）_““”“”“”“”“”手术干预被称为

表格法

* _实验室

价值单位** _放射学价值单位

2.2。患者费用和病理系统：其原理和计算。

患者成本和病理学的提议更多地是通过通过成本改善业务管理这一主题，而不是从在健康中应用成本系统的理论思想出发。

我们计算了每月的生产服务成本，即：

我们按月和按季度进行处理，并将其分为可变成本（由患者消耗）和固定成本（每次使用服务的成本），例如：

为此，我们拥有一个信息系统，我们可以为该信息系统提供必要的数据，以足够的可靠性显示上述费用。

我们看到负责管理的医生每月和每季度都会发生变化，我们会尽一切可能采取行动。但是到了某个时候，我们意识到这些信息还不够。我们的想法是，现实就像一个圆圈，其中产生成本的管理人员处于中心位置，而处于外部边缘的我们却无法利用我们的信息来实现这一目标，因为平均成本为：

a）它们不代表健康公司的现实。费用是通过照顾患者而不是一组患者而产生的，因此我们必须支付其中每一个。

b）他们及时为我们提供了指导，但我们无法改变有问题的情况，也无法实时向医生提供详细的信息以使他们能够采取行动。

因此，主要结论是使系统适应每位患者的费用。正如我们在《集体医疗机构的成本提案》（2003年）中所说的那样：

“…为什么要花病人钱？对于互积的第二个特征；这是唯一可行的答案，可以从中获得可靠的数据来做出安全的决策。通过过程成本系统，可以获得部门甚至活动的平均成本，但是利用这些数据，我无法区分每个患者在成本方面的特殊情况，因此无法做出正确的决定……”

按照这种推理，从医疗管理的操作角度来看，尽管从平均成本变为每位患者的成本是一个重要的变体，但由于缺少重要信息，这仍然是不够的：除了每位患者的成本外病人，我必须知道正在治疗的是哪种疾病，也就是说，您的病理是什么。

通过获得每位患者的费用信息，我们知道花了多少钱，但是通过获得每位患者的费用和病理学信息，我们不仅知道费用，而且知道原因。

我们根据患者和病理学来计算费用的观点有多种基础，其中重点介绍：

a）正如我们所说，这是一家保健公司的现实，因为它致力于治疗患者的疾病（病理），因此必须为此付费。没有这些信息，就不会有正确的临床或医学管理。

b）我们在开始时提到的异质性表明，尽管有两名患者具有相同的病理学，但他们的反应可能不同，因此其花费将不相同。

c）世界上绝大多数的卫生系统都是有组织的，因此收入（即对每个人收取的费用）及其成本都与该系统每个成员的病理状况相关。这是因为这些类型的公司具有作为保险人的特征，即按月费的价值承保许多健康风险。因此，要实现经济平衡，他们应该计算出病理学的成本。

让我们看一个说明性示例，说明在以下三种情况下，拥有有关每位患者的费用和病理信息对卫生部门业务管理的重要性：

2.3。医疗协议：花了多少钱应该花多少钱

在上一张表中，很显然，会计师可以为这些公司的管理提供的最详细的分析成本信息是按患者和病理分类的。但这还不是全部。

与认为在提供信息时任务已经完成相反，为了有效管理，分析才刚刚开始。我们该怎么办，或者医疗经理要做什么？只有一件事：验证花在病人身上的是正确的。当我们这样说时，我们不仅要从经济角度说这句话，而且还必须证明服务质量足够。

有多种方法可以做到这一点，例如，医师可以记录患者的病史并评估所提供的物资和治疗医师的行动。

但是，我们的会计师在对现实进行验证和估价后，会做其他事情：我们将实际成本与实际成本进行比较。标准费用。在这种情况下，标准是什么？这将是《医疗议定书》。

医疗协议是根据患者所表现出的一种或多种病理并确定其治疗方法而应用于患者的一组治疗措施，所述协议的货币价值为患者的费用标准。

协议及其货币价值必须加载到计算机系统中，以便通过两种方式执行控制：

a）在医疗期间。这将以某种方式确保主治医师不会偏离方案。例如，一名患有颅脑外伤的患者被一位医生开了一张要处方肝脏酶谱图的处方药，当他试图在系统中开处方时，由于该研究方案中没有此内容，所以不允许这样做。这样，我们确保不会发生不必要的支出，从而确保为服务提供高质量的服务。

b）之后，在分析信息时。如后所述，该数据应被上载到计算机系统。加载后，必须生成一个过程，该过程指示就诊患者的费用和相应费用之间的差异。这样，可以评估主治医师的管理。

总而言之，将实际费用与标准费用（有价值的方案）进行比较，可以很好地衡量该患者的临床表现。与所述标准的上下偏差最终是与方案的偏差。

2.4。计算方法-拟议的成本系统

我们建议获取患者和病理学费用的成本系统与生产订单成本非常相似。我们首先将所有成本按其可变性分类为：

可分配给患者的成本：它们是可变成本，也就是说，所有可以直接推算而不会对患者造成任何问题的成本。它们是经典的例子：药品，用于医疗的材料，进行的研究，仅针对患者的医生费用。如果没有病人，这些费用就不存在了。这些是尽管患者不同而存在的费用。这是使用公司部分设施的固定成本。它们是明显的例子：诊视台的权利（即，将病人送入手术台的费用），养老金的价值（每天让我躺下一个病人要花费多少），医疗咨询（花费多少钱来患者与医生坐下）等

图形化：

从理论上讲，分配给患者的成本与生产订单成本系统一样直接估算，而使用服务的成本是使用ABC方法进行成本分配的过程成本系统来计算的。间接。

对于可分配给患者的费用，我们将认为患者是生产订单，因此在治疗中消耗的所有物品都将分配给他的订单。这些成本必须在发生时就予以记录，因此有必要在提供输入的每个物理位置都配备一个PC单元。

例如：我们应该在外科手术区配备一台PC，并在每次干预中输入每位患者在系统中花费的金额；另一间在住院室（无论是常规护理，中级护理还是重症监护），并且在患者住院期间记录源自患者护理的费用；药房中的另一种药物，并在系统中注册提供给患者的药物，依此类推，在所有治疗患者并产生可变成本的地方。

重要的是要尊重数据的完整性，否则信息对于决策将是不可靠的。

要计算使用服务的成本，必须保留成本会计。它们可以直接使用，但不建议这样做，因为它不能为系统提供安全性。请记住，这些成本是由过程成本系统计算的，因此，会计必须考虑该系统所需的特征，我们有兴趣记住以下内容，即：

根据获取产品/服务成本的目标定义成本中心。对于正在研究的案例，示例如下：

每个成本中心内都有表达支出概念的项目；例如成本中心1.1.1。子帐户为：1.1.1.1。薪酬1.1.1.2。社会收费1.1.1.3。药物1.1.1.4。医疗用材料…。

费用分配。使用ABC成本核算方法将医疗和非医疗支持服务的所有费用归到最终服务中，一旦获得总费用，就获得了每种服务的生产商（见2.1。中指定）。服务使用成本的平均单位成本。

值得澄清的是：

a）可分配给患者的费用或可变费用不包括在此程序中。尽管这些费用必须记录在会计中，但不应将它们包括在先前的计算中，因为根据其性质（我们在上文中已进行了说明），它们直接归因于患者。为了避免这种情况影响先前的过程，可变成本必须记录在不同的会计科目中，尽管它们必须位于相应的成本中心内。例如，假设图5是Cost Center会计1.1.2的分析报告。 -这段期间的CTI住院时间：2005年3月1日至2005年9月30日，并且会计帐户是在“概念”列下显示的那些帐户。每次使用CTI服务的成本或CTI养恤金价值为每天/床位46.9美元。看到可变成本不包括在此计算中，仅包括固定成本。

b）计算周期必须代表现实。尽管可以每月进行测试，但要计算代表成本，必须采取一段时间以消除暂时性波动。就个人而言，我们认为每年3月至9月之间的三个月以上的任何时间都可以说明现实情况。

2.5。管理报告

从信息系统获取的报告应具有图10所示的以下结构。

正如我们在以前的工作（Montico，Velarde，2003）中指出的那样，系统应该提供的其他信息是：

a）在期望的时间内由任何患者护理产生的费用。

b）按病理，年龄和两者分类的每位患者的费用。显然在您想要的时期。

c）同上b），但也按IAMC的不同部门分类（重症监护住院，中级医疗，常规，咨询，急诊等）。

d）显示任何方式a），b）或c）的变动成本。

e）显示使用机构服务的固定费用。

f）显示确定的共同产品的成本。

3.协助程序。您的费用和公司的管理。

3.1。通过流程定义和组织公司

到目前为止，我们已经讨论了似乎最适合在这些公司中使用的成本系统，因为它显示了其活动的最纯净的本质：为患者提供治疗，并根据其疾病提供最佳的治疗方法。

与公司一样，该系统也经过组织，以便患者根据自己的病情消费某些产品/服务，例如，经过专门手术的患者消费以下产品：

外科手术（右表：一）

重症监护住院（天/床CTI：8）

常规住院（天/床常规房：2）

也就是说，他们将进行手术，他们将在CTI中花费8天，在常规或普通住院中花费2天。这意味着：

a）从系统的角度来看：我们采用可分配给患者的费用（变量）和产生该护理的每种产品/服务的使用服务的费用（“固定”），我们将获得该患者的费用，即将提交给相应的分析；和

b）从业务角度：该机构在架构和层次上都进行了组织，因此每种产品将在不同的区域提供，并由相应的人员进行监督。

因此，一旦患者进入公司，他将经过几名专职人员：操作他的医生，将控制他的CTI负责医生，负责执行医疗命令的护理毕业生以及主治医生（通常由谁将是对其进行手术的神经科医生）。图形化：

如我们所见，一般而言，卫生公司倾向于按照“架构”模式建立横向组织，即就像医院是由楼层组成的，传统病房，重症监护室（CTI）共存，手术区等，其组织结构趋于与该概念相似，因此有重症监护室（CTI）负责人，手术区负责人，常规住院或疗养院负责人等。依次形成组织结构图；一个非常简单的示例是：

如果我们回顾自工作开始以来定义的产品/服务，我们会发现它们也有相似之处：B.手术-干预，疗养院-住院，急诊-紧急咨询等。

但是，如果我们以具有专门操作的患者为例，我们意识到他并没有消费单一的产品/服务，而是至少消费了三种：干预和住院（CTI和普通）。所有患者也是如此，实际上没有人会消费一种产品，而是会消费几种产品。

在工作开始时，我们说过有人去一家保健公司消费任何产品/服务（咨询，住院，手术等）。尽管这是事实，但这是半个事实，因为实际上患者想要的是医生给他治疗，而医生给他治疗会消耗这些产品/服务。

这是因为通过使用来自这些公司的各种产品/服务的医疗过程或医疗过程解决了患者的病情，以至于产品的分类是由相同的过程给出的。让我们澄清一下。

保健过程可以定义为倾向于保持或改善患者临床状况的一组连续阶段或活动。

公司可以定义的过程数量可以很多，例如泌尿科，儿科，神经科，妇科，创伤科等。每种相关的病理学都应在其中进行处理，也就是说，泌尿科将处理泌尿科的病理，神经过程将处理神经病理学等。

反过来，为了临床上治疗每种病理，主治医生会使用一套产品/服务（干预，住院，咨询等）。

以下Alto Guadalquivir医院的图表说明了上述内容，此处定义的产品/服务是：住院（医院住院治疗），药房，生物技术和外科部门，并且消耗这些产品/服务中每一项的医疗保健流程都是垂直定义的：

在我们之前处理过的示例中，它是：

因此，我们认为，公司的结构实际上必须对与患者有关的所有活动具有更全面的概念，这些患者通常在治疗过程的“过程”中经过实体的各个单元。因此，我们必须从仅组织部门的结构过渡到按流程的结构，建立不同的流程，并为每个流程分配职责。

通过这种方式，从层次结构的角度和示例的角度，将以这种方式定义组织结构图，即：

除了可以继续以相同的方式组织公司的体系结构，而且可以有部门和/或部门的二级管理人员，这一点还可以应用，但是必须由流程来进行管理。

3.2。每位患者的费用和过程管理中的病理

关于医疗费用的计算，第2节中针对每位患者和病理学费用的方法没有重大变化，因为费用继续按照这种方式进行注册，而患者是注册的最低单位。

最重要的变化是通过结构成本或服务使用成本（固定成本）的计算得出的，因为它们必须反映流程的发生。例如，在我们为综合诊所计算咨询费用之前，现在我们必须为每个过程（泌尿科咨询，创伤咨询等）计算咨询费用。让我们详细了解一下费用类型的变化。

可分配给患者的费用。这些费用（可变费用）在继续分配给患者时不会改变。在每个医疗保健过程中，都是根据患者的病理状况分类的，并且无论患者身在何处，费用都“跟随”患者。

使用服务的费用。我们已经解释过，建议进行成本核算，并在成本的起点计算这些成本，以确保信息的完整性和真实性。

第2节（图9）显示了当我们要为已定义的产品/服务计算这些成本时应使用的会计科目表示例。如果我们现在说产品在某种程度上是护理过程，则会计级别的情况不会发生太大变化。

我们有两个会计记录选项。一种是定义其他直接反映护理过程的最终服务成本中心，例如：

第二种选择是保持如图9所示的相同成本中心，但在每个成本中心内，按流程进行子分类，例如：

这两个选项均有效。我们认为，第二种方法是最推荐的，但这仅是出于操作上的实用性，因为：a）谁已经定义了成本中心，由于他们只需要增加成本子中心，变化就更少了； b）以会计为基础记录操作的信息系统不会发生太大变化； c）因为尽管改变了管理观念，我们仍然可以像以前一样继续获得部门的信息。

医疗和非医疗支持服务的成本分配将保持不变，并且使用服务的单位成本的计算将以相同的方式进行：总成本/生产；唯一会发生变化的是，现在我们将获得按流程使用服务的成本，如果在我们每次咨询获得此成本之前，现在是例如泌尿科咨询。

有些直接成本不能归因于每个成本子中心；相反，必须找到某种方式分配它们，但是不会有太多问题。例如，对于非医务人员的报酬。

在我们通常计算咨询费用之前，我们将技术人员和非技术人员（无论是护士还是负责医疗记录的档案人员）的报酬作为成本，现在我们将通过流程来计算咨询费用，因为归因于人员会更加复杂不是医疗的，因为通常会使用它们来执行各种流程，因此有必要使用某些标准将该劳动力分配给每个流程的成本；在这种特定情况下，它们将根据每个进程的查询数量进行分配。

3.3。结论：流程管理。

我们认为，上述所有优势不仅是会计师可以提出的成本体系，而且通过结合医疗保健流程的愿景对公司管理层进行了根本性的改变。管理的关键不仅在于获得成本，还在于它代表了公司的现实，并且通过它我们可以有效，高效地进行管理。

这种管理模式可以确定责任范围，以控制，监视和计划医院通过其不同的医疗流程进行的活动。

每个流程的不同管理者对此有一个全面的了解，进而可以对流程中的每个活动建立严格的控制。

我们知道，对每个活动和相关任务的控制可确保目标的实现或在出现偏差时及早发现偏差。

基本概念是建立具有活动定义的预先设计的流程，这些活动具有控制参数，以便在每个阶段建立合规时间和质量指标。

这一理念使生产过程的概念可以与护理过程相结合，并应用所有质量控制机制。

反过来，可以通过“宏过程”将不同过程分组，在其中寻找共同的要素，并通过宏过程建立“协调者”，这些宏过程将控制所有过程并向医院总局报告。

正如我们所看到的，服务负责人，流程经理和宏流程协调员的传统观念已经发生了根本性的变化。

工艺线的这种愿景通常应用于各种工业和商业活动，因此在制药行业中，该组织的部门在各种产品线，制药，诊断，生物技术等领域建立，可以被吸收。与管理经理针对每个活动领域的宏观流程。

以前的观点可以使医院的管理效率更高，因为它们不是成本被独立分配给的独立单位，而是相反，它们是在同一过程中相互依赖的单位，n-1单元的功能将影响n单元的成本。

参考书目