阿根廷里约热内卢的医疗审计

阿根廷里约内格罗的医疗审计

摘要

卫生保健审计是人口卫生保健过程的基本组成部分，其目的是监视在特定情况下趋向于实现最高质量的卫生干预措施的结果。介绍了在阿根廷省份应用行为审计模型的经验，重点介绍了所获得的结果以及发现的困难。描述了模型应用的基本要求及其实施阶段。

介绍

在过去的十五年中，阿根廷共和国经历了由小而无视国家的自由主义概念所推动和维持的国家改革，从而导致了一系列的私有化私有公司以及将国家公司出售给跨国资本。这项改革尽管有特殊的局限性，但也进入了社会工作体系，该体系逐渐开始将诸如再造，持续质量控制和总体质量之类的概念纳入其运营分析中。

这种专注于客户/患者质量评估的模型（Deming，Juran和Crosby）受到大多数医师和医学协会的抵制，他们认为这是不适当地干预保留区域中的未发起者只给医生。它在我国的最大发展是在管理系统中观察到的，它是一种允许将风险从社会工作转移到提供者的机制。实施该战略的目的是要控制不断增长的支出，而不是真正尝试改革社会保障制度，因此，就具体成果而言，其意义不大。

从同一卫生系统开始系统化质量评估方法（结构，过程和结果）的Avedis Donabedian的概念在1980年代后期开始在我国传播开来，作为反对该方法的替代方法。从工业领域推断出的质量搜索策略。这种被称为医学模型的模型被医学界热情地接受，因此发现了一种类似于传统临床方法的分析方法（归纳法和推论法的混合），这使他们能够更轻松地适应似乎势不可挡的健康范例的变化。

今天，阿根廷在两种明确定义的方法之间对医疗审计进行了辩论：

1.遵守医疗机构的决定，决定制定专业资格，治疗规范，在职人员等最低标准；而且对支出金额的关注程度不高。

2.从国家的政治层面以及预付费医药公司的管理层面，重点放在卫生系统的低效率，其提供的服务质量低下以及贯穿该系统的高水平腐败上。

为了实现减少福利支出的目的，对医疗保险的传统付款方式在社会保障的很大一部分进行了修改，引入了人为或固定投资组合付款机制。设立管理者（在提供服务的人和为其提供资金的人之间达到新的中介水平），他们没有自己的提供者并必须与之签约，从而产生了各种类型的合同和各种付款形式；目前，不同的支付机制共存，从而在提供者中规定了不同的行为，并且似乎在审计中要求使用不同的方法。

里约热内卢的经验

1994年，INSSJP（退休人员的社会工作，在全国有300万以上的受益人）在里约内格罗省签署了第一份关于其成员就医的头号协议，涉及将经济风险转移给承包商。

几乎立即工会社会工作，然后省社会工作提出了同样的人头协议，目的是能够控制在福利福利上的支出，这种支出呈不断增加的趋势，因此在1998年，该福利的80％受益者里格内格罗的社会保障通过风险协议获得了医疗保障。

该省的两个工会组织（FECLIR和FMRN）聚集了所有提供者，他们决定承担管理社会工作开始提出的船长协议的承诺，其最初目标是通过保证其同伴的生存来确保自己的生存。能够有条理地提供您的作品。

首先，然后是另一个，他们被迫创建管理结构，使他们能够成功面对以以前已知的预算提供服务的挑战。到1998年，两个医疗联盟组织已经管理了居住在里约内格罗的80％的社会保障分支机构，决定合并这两个管理机构，创建一个名为ACI的单一组织，其最终目标是形成提供者的集成网络。，并建立一种可行的省级卫生模式，允许公共服务提供者与私人服务提供者建立联系。

从很小的初始目标开始，通过进入设计适当的医疗服务网络领域已经实现了一个超越的目标。

为了满足该网络的管理需求，有必要组建适当的医疗审核部门，以满足950名医生和41个医疗机构的绩效所引起的监控需求。覆盖的人口为18万人，分布在200,000平方公里的土地上（里奥内格罗省）

委托任务的前提包括：

1）开发用于监视提供者活动的模型

2）制定监测受助人群行为的模型

3）建立评估健康状况的模型

4）制定干预措施，以纠正提供者活动和人口行为方面的偏差

5）开发一种模型，以允许将里约内格罗的公共场所纳入提供者

6）制定和应用预防策略以减少人口发病率的主要原因

7）开发和应用适当的薪酬模型来支付所提供的服务，且预算有限且先前已知。

8）在尽可能少的冲突范围内采取措施。

9）建立省人口的流行病学数据库

该活动开始时假定以下前提：

为居住在该省的社会保障分支机构服务的卫生系统不足，必须在提供者的自愿协助下重新制定；逐步实现系统用户（受益人，医生，诊所，医院，社会工作）的行为修改。医学审计部的任务是准备和实施实现该目标所需的技术手段，并监督其实施结果。

从决策层面实施和监督拟议的改革，要求医学审核部开展必要的活动以履行以下职能：

1.制定供应商要求的最低标准

开始时（1994年）；FMRN的所有医生（占全省医生总数的90％）都是系统的提供者，FECLIR的所有成员诊所（全省的诊所和疗养院的100％）都是该系统的提供者平等。这项决定是必要的，因为没有对机构进行分类，而且里约内格罗省也没有关于医学专业的法律。

为了解决这个问题，全省所有医疗机构都进行了分类，建立了六个不同级别的复杂性（I到VI）。

FMRN成员医生在被称为COPEM（医学专业省委员会）的混合机构（公共和私人）评估其背景之后，按专业分组。两项评估均被里奥·内格罗（RíoNegro）卫生大臣确认为唯一有效的评估，该机构行使专业注册和卫生机构的警察权力。

因此，可以逐步且缓慢地根据机构的类别和请求专业人员的专业来申请福利授权，从而根据解决每种病理所必需的最低复杂度来实现所需的医疗福利的分类。特定的病人。

2.持续监控会员，提供者和利益

设计并使用了足够的信息系统来了解全省的需求行为。通过分布在全省的18个网点收集了有关门诊病人福利的数据，中央管理部门收集了III级住院和福利的数据。

当受益人要求每项福利时，所有数据都会被收集，并以永久可用的数据表的形式存储。该信息系统具有一个搜索引擎，该引擎会在每次请求时跟踪每个成员的“医疗保健历史”或每个机构的“绩效历史”。该信息可在您居住地的出口处以及中央管理处获得。这样，可以及早发现预期行为的偏差。对这些“异常”事件的分析表明：可访问性失败，过多的消耗，提供者的转移，低质量的服务等。

信息系统最有趣的应用之一是对辅助人群中癌症病例的回顾性监测。然后，以流行病学标准详细说明该信息，从而可以检测出妨碍临床病例早期诊断的情况。

根据这些信息，制定了一项针对人群中两种最普遍的癌症（乳腺癌和宫颈癌）的预防方案（与省级社会工作相结合），该方案自2001年初开始实施。

每个供应商的“绩效历史记录”都可以在中央审核中找到，每月对每个偏差，按专业，按地区和按地区进行分析。获得的数据还可以进行预算调整；根据地理位置和年龄段构建人口需求概况。这样，正在对提供者系统进行重新制定，以使其适应要覆盖的人口的实际需求。

传统上，阿根廷的提供者系统尝试根据其他国家的理论或推断设计进行调整，并且总体而言结果并不令人满意。在RíoNegro中使用的方法虽然应用较慢，但它是通过对具体现实的不断观察来进行的，因此其结果更为充分。

3.构建服务利用指标

内格罗省有关于在公立医院就诊的居民的医疗保健的部分指标，但缺少有关其他效应器进行的医疗保健及其后果的数据。

ACI医疗审核部每月在25个不同的福利组中制定生产指标，这使我们能够了解相关数据，从而有助于设计适合于所服务人群并在财务上可行的提供者系统。考虑到所覆盖的人口再现了该省人口的人口分布，并且其总人口（180,000人）占全省总人口的40％，因此可以对数据进行推断以获得特定的卫生需求。

4.制定护理标准和治疗指南的提案

提供者系统的最初无政府状态，覆盖区域的地域扩展以及服务提供的质量不平衡是诊断和治疗干预的原因，与传统而非科学知识更多相关。这种行为除了向民众提供低质量的卫生服务外，这样做的代价也比预期的要高。

系统化信息的持续和分散的可用性使ACI医疗审核能够确定地知道这些事件的发生地点，并激发了针对其纠正的干预措施，这些干预措施是根据在不同阶段和连续阶段实施的计划实施的：

最初，提供商会通过经济制裁（借记）来吸引异常事件的注意，在先前商定的领域（共享医疗审核）中会说明其支持。讨论了异常事件的原因，一起研究了该主题，并建立了ACI和提供者都接受的标准。

最终决定是由他们参加的一个或多个会议决定的；具有相同专业的其他提供者，有时还包括科学学会。乍一看似乎很麻烦的这种方式，已经有可能通过共识建立并随着时间的推移保持公认的标准：患者入院和出院新生儿科，病历准备，住院中使用抗生素，肠胃外营养等。这些标准随后被用作医疗审核服务授权的指南，并在提供方偏离既定标准的情况下用作对借方的支持。

该机制最重要的贡献在于，随着所提供医疗服务的质量逐渐提高且冲突程度较低，系统用户可以逐步适应。

所有个人医疗提供者每月接受一次审查；并且只有那些偏离预期平均值的人会收到一份说明表，告知他们的情况。这种单一的信息量度已导致提供者的行为发生了重大变化，通常趋向于标准化。那些无法通过这种方式纠正的案例将接受经济调整，直到它们等于相同专业的其他提供者的平均值。