«看了现在的人已经看了所有的东西；那些在深不可测的过去发生的事情，以及将在未来发生的那些事情» Marco Aurelio
千年的头十年显示了阿根廷共和国。经历了一场深重的危机，其所有机构都从家庭等最私人的机构，转变为国家本身等更公共的机构。社会正在经历的这种变化也质疑服务于它的卫生系统以及建立它的前提。二十世纪卫生政策的一些基本原则，例如普遍和平等获得卫生服务的原则，在1990年代中期开始被打破，当时它们受到普遍采用的方法的质疑，在现行方法中应将社会的理想目标最大化。的经济利益，当每个人靠自己和个人的努力实现时，就可以流到整个社会。（1,2,3）
从这种角度来看，在社会场景中，人口健康不再是公共领域的事实，而是成为个人责任的问题，国家可以在此基础上辞职，将这种责任只限于情况特殊或涉及人口众多的群体（灾难，基本免疫，武装部队）（4）。自2001年底以来阿根廷一直在经历的经济和体制危机对卫生系统造成了巨大的影响，其后果在该系统本身的功能中几乎看不到（医院需求增加，社会保障收费下降，药品和用品的成本）。
必须等待更长的时间才能观察到这种社会经济状况将对该国居民的健康产生的具体影响（“社会”病理的复发，婴儿死亡率和发病率的增加，流行病学特征的改变等）。尽管有必要将这种“危机”概念化为一场健康灾难，需要紧急注意保护人们免受其对健康造成的有害影响；我们还可以将这种“危机”概念化为战略机遇，因为它创造了不稳定的条件，从而有力地改变了阿根廷卫生系统数十年来遭受的长期无效之境。（5）
那些想像，设计和执行在阿根廷人民选择的社会共处框架内制定的卫生政策的人，有义务寻找超越狭approaches方法的模式；允许在该国共存的联合卫生子系统（公共，私人，社会工作，医学联合会，医学商业协会等），以实现可保持所有成员健康的卫生系统并帮助他们克服贫困。（6.7）
这些“模型”的构建总是从理论上开始的，其中涉及几个因素：专家的经验，他们的培训，普遍的政治思想，社会和经济趋势；以及而且还适用于世界其他地区的卫生系统实践。为此，对专家进行了培养：通过审查有关卫生系统设计，卫生服务管理，医疗审核的国际和国家出版物。通过访问其他国家，以及通过Internet上的信息资源。（8,9,10,11,12）
快速浏览一下最近十年的国家卫生管理参考书目，可以使我们观察到，最常见的国际参考文献与美国，加拿大和最近的西班牙的卫生系统有关。尽管这些国家提出的模型的权重确实是令人着迷的，但仍有其他一些州的数据与我们国家使用的传统信息来源相距甚远，因此鲜为人知，尽管这些国家有有趣的经历；一些成功，一些灾难性的；从中可以找到检验自己现实的新方法。（13,14,15,16）
放眼世界，可以为今天横跨阿根廷卫生系统各个层面的讨论提供各种要素，并且
有时似乎缺乏想法。我们将描述具有不同地理和文化现实的不同国家的卫生系统的组成，并详细介绍为解决影响其本国人口的健康问题而采取的主要策略。为了使分析系统化，我们将进行简短的历史介绍，以稍后概括地描述卫生系统。最后，我们将强调特定或新颖的方面。
在第一阶段，我们将对以严重的社会和政治困难为特征的两个国家的卫生系统进行全球描述；以色列和哥伦比亚。我们将在组织，财务和服务提供方面突出您的医疗保健组织的不同功能。尽管两国人口的文化，地理和历史特征都与阿根廷大不相同，但人口指标和流行病学特征却具有惊人的相似性。（17.18）
以色列
以色列仅在1948年才成为现代国家，从那时起，以色列就不得不面临保障其人口提供卫生服务的挑战，而自本世纪初以来，该服务一直由国家卫生服务局（英格兰）。从那时到现在，根据福利国家的概念建立了一个社会保障体系，其试金石是为该国所有居民提供全民健康覆盖的定义。从英国保护地继承的医院和慈善医院提供的服务。在1960年代和1970年代，工人组织（Histadrut）正在建立健康保险，会员制和自愿支付系统，该系统在1980年达到了工作人口的85％。（17,18）
这些受社会主义启发的工会组织不仅为医疗保健提供了资金，而且还开始通过自己的提供者提供服务（聘用了医疗人员，并为满足该国人口的增长而建造了医院）。在90年代初，随着世界趋势的发展，医疗费用开始增加，人们的满意度下降，并且长期护理服务（精神病，老年病，残疾护理等）的体系开始崩溃。 ），并有能力为不断增长的护理需求提供资金，这些原因是由前苏联国家的成年人和老年人大量移民引起的。
成立了一个议会委员会，以对以色列卫生系统的运作和有效性进行研究，并提出替代解决方案。这项调查的结果是，议会（以色列议会）于1995年颁布了《国家健康保险法》，该法目前正在生效，并具有以下特征：
- 医疗保险成为强制性的，并且覆盖了全国所有居民。医疗服务是通过工会组织的四个组织（病基金）提供的。它适用于全体人民，由国会法律定义，只能由国会修改。保单持有人可以选择四个病基金中的任何一个来接受服务，并可以每半年自由地从一个基金变更为另一个基金。基本篮子中包含的所有服务均由国家通过国家保险协会征收的单一税（国家健康税）提供资金。该税是所有在职和在职工人月薪的固定百分比。对于失业者，国家以等于被动工人的百分比缴纳费用。资金的使用是根据人头公式确定的，该公式的定义要素是年龄组
尽管是通过“病基金”提供的非国家管理的医疗服务；以色列国一直在计划国家卫生服务的增长和发展。因此，未经卫生部事先批准，无法扩大医院的床位，安装神经外科病房或运行RNM小组。卫生部在制定卫生政策方面的力量是如此重要，以至于尽管该国已广泛军事化，但没有专门用于军人的医院，而且这一部分人口在同一家医院内接受护理而不是该国其他地区的居民。（19）
1999年，在以色列将近600万人口中，仅安装了9台MRI机，63台CT扫描仪和13台体外碎石机；尽管以色列是这种医疗技术的世界第三大出口国。卫生部的控制权还扩展到不同大学的医学院，这些大学根据照顾该国人口的专业需求，每年确定最多入学人数。但是，过去十年来，医生/居民的比例上升至1/350（1998年），这种情况的起因是从苏联前苏联解体后移民到以色列的前苏联共和国的大量医疗专业人员的移民。
尽管这项集中的计划政策有助于使卫生支出保持在可接受的水平内（1999年占GDP的8.2％），但它产生了负面影响，例如非紧急检查的等待清单以及卫生服务的拥挤。紧急情况是民众不满的主要原因。此外，对少数群体（巴勒斯坦，德鲁兹族）的粗略率（死亡率，婴儿死亡率等）的研究显示，其结果要比普通人群的结果差，这表明该国的社会冲突和文化特征造成了该地区的差异。服务的可访问性。
人口获得卫生系统的途径是通过全科医生来进行的，这些全科医生位于该国城镇附近的小型初级保健中心。每个中心都被转介给医院以提供更复杂的服务。在外围中心，还执行预防保健计划（牙齿，免疫，计划生育等）。 65岁以上（退休年龄）的人口要向按地理位置分配的家庭医生登记，该医生是负责老年人护理的一个整体。自1990年代中期以来，以色列已经为这一部分人群建立了广泛的护理和渐进式家庭护理系统，由全科医生协调并由护理人员和同伴提供支持，并转介给外围医疗中心。（二十）
医院住院服务由“病基金”提供，并通过调节的提供方式（基于DRG）或通过住院价格固定的价格约定的合同方式支付给其执行者确定的人口数量，并通过为其财产的执行者分配运营预算。
正如我们强调指出的那样，提供服务是通过“病基金”（希伯来语Kupat Holim）进行的，其中许多服务是通过非专有效应者提供的，这些效应是签约的，在某些情况下，提供者是国家，通过他们的医院，保健中心等效应者和资助者的这种重叠造成了很多困难，但也引起了一些有趣的寻求效率的文化，在以下示例中可以看出：
- 在该国北部地区，八家医院（三家国有医院，四家由“病基金”拥有，一家私人医院）已投资建立了一个自动服装处理中心，并为八家专有医院和另外六家医院提供了一次性用品谁雇用了他，外包了他自己的服务。这种垂直整合和扩展医院传统“产品线”的模型可以真正降低提供医疗服务的成本，在边缘地区产生盈利，并且不影响患者护理。在该国中部地区，建立了一个拥有150张病床的三级儿科医院，作为以色列整个儿科人口的转诊医院。该医院的财产对应于称为“病态基金”的库帕特·霍利姆·克拉利特（Kupat Holim Clalit）（该国现有的最大基金）。该医院为所有其他疾病基金提供服务，自1997年以来，根据已建立的国际协议，该医院是约旦，巴勒斯坦权力机构，塞浦路斯和希腊的高度复杂的儿科转诊中心。 1999年，医院总账单中有24％对应于为外国患者提供的服务。1999年，医院总账单中有24％对应于为外国患者提供的服务。1999年，医院总账单中有24％对应于为外国患者提供的服务。
人口健康指标揭示了有关系统效率的有趣数据：婴儿死亡率为7.4 /千；1999年的出生时预期寿命为男性76.2岁，女性79.9岁。该国总人口约为650万，在1990-2000年这十年间，移民每年的增长超过营养生长。（21.22）
哥伦比亚
哥伦比亚位于南美洲北部，人口为4200万，人均GDP为2140美元。人均医疗保健支出占国内生产总值的9.3％，男性出生时的预期寿命为68.1岁，女性为74.1岁。婴儿死亡率为每千活产中25例（联合国儿童基金会，1999年）。该国正在经历一种社会暴力局势，其中包括：游击战，贩毒和准军事团体；以及失业率上升带来的不稳定的经济形势。这些因素深刻地影响了人口的社会交往，并给哥伦比亚人的发病率和死亡率指标赋予了特殊的特征，这使凶杀成为成年男性（15-49岁）死亡的主要原因。出生率从1960年的6.6％下降到1990年的2.6％，婴儿死亡率平均为每千人31.9，社会差异很大。（23.24）
从1993年开始；哥伦比亚卫生系统通过了一项名为“第100号法”的议会法律，该改革的重点是修改卫生服务的筹资机制，并认为智利模式是理想的参考，该模式具有更多的优势。十年的经验。当时在哥伦比亚的医疗保健和政治环境中存在一种看法，即医疗保健系统过度使用且无政府状态，需要进行彻底的改变。令人感到有趣的是，1992年哥伦比亚与国际货币基金组织重新谈判了其外债，而“第100号法令”所确定的卫生系统改革所需的资金是由多边信贷组织提供的。
在第100号法令的文集中，定义了改革的基本目标是允许全体人口获得健康，而不论个人的社会经济状况如何。融资模式是根据分散的国家机构收取的每位在职工人工资的12％的特定缴费额而制定的，而与工人组织没有任何关系（缴费的2/3由雇主支付；而1/3部分由员工支付）。由每个成员发起的捐款被发送到健康促进实体（EPS），该实体通过签约向卫生提供者机构（IPS）提供服务来接收和管理资金），通过首付款机制。
这是一个分散的收集模型，由私有非国有组织管理；由团结与保证基金（FOSYGA）监管和监督，该机构是管理不同EPS之间的赔偿基金的公共机构。
此外，FOSYGA还管理该州每月缴纳的资金，以支付无缴费者对失业人口的照顾。用于这最后一部分人口的资金由补贴制度的保险公司（ARS）管理，该保险公司聘请IPS作为另一家提供所需援助服务的客户。
结果，整个哥伦比亚卫生系统的筹资机制在公共和私人领域都得到了根本性的修改。该体系由哥伦比亚国家预算通过一般收入的供款维持的时候有效的传统供应补贴已被放弃，以引入需求补贴的概念。资金的这种变化导致需要对公立医院的结构和管理（代表着最大的效应物供应）进行大刀阔斧的修改，并导致了“市场”概念的出现。公共卫生服务。同时，国家从政府一般收入中向公立医院提供的资金已逐步减少，目的是促进机构效应者的经济自主性。提供可感知的高价值服务的大城市中的高复杂性医院已从该计划中受益。结果，管理基础设施薄弱，无法帮助该国农村人口并提供低价值初级保健服务的小型城市和乡村医院的管理已变得困难。提供可感知的高价值服务的大城市中的高复杂性医院已从该计划中受益。结果，管理基础设施薄弱，无法帮助该国农村人口并提供低价值初级保健服务的小型城市和乡村医院的管理已变得困难。提供可感知的高价值服务的大城市中的高复杂性医院已从该计划中受益。结果，管理基础设施薄弱，无法帮助该国农村人口并提供低价值初级保健服务的小型城市和乡村医院的管理已变得困难。（25.26）
预防行动（疫苗接种，基础设施和卫生保健计划，民防等）仍由卫生部掌握，并由中央供资并按自己的计划执行。鉴于此，应该改善卫生系统以外的那部分人口的状况，因为从理论上说，伴随着为患者分配资金，该国的任何居民都可以在该系统的任何影响者中得到协助，无论是国家管理或私人的。文盲，沟通不畅，集中在城市地区的卫生服务分布不足，人均医生比例低（1/1280）和社会暴力使最贫困的人口无法利用获得基本医疗服务的权利。哥伦比亚卫生系统中已经安装了一些回归概念，例如：共付（强制性要求，并从国家工作人员的月薪中扣除，并且适用于一系列实务和服务，这对无障碍获取起到了障碍。造成卫生服务使用差异的系统，特别是在该国的贫困城市地区和农村地区）；而且对于“家庭”的法律定义需要将覆盖范围扩大到儿童，这意味着在2000年，大约40％的农村人口未在EPS中注册为缴款人，因此缺乏基本的卫生服务。（27.28）
结论
以色列它是一个由议会民主制统治的国家，在过去的十年中，该国的政府性质不同，但运用了经济和社会政策，并明确将健康视为社会公益。卫生方面的大多数行动都是由国家资金资助的（占75％），自付费用仅占卫生总支出的19％。卫生系统的改革是由于1994-5年度议会政治平衡的变化而开始的，改革的主要结果是将强制性公共保险的概念作为单一卫生系统的非管理模式的应用。州，并由对工作征收的特定税（国家健康税）提供资金。该税是由公共机构集中收取的，这是在改革之前由工会组织直接收集的。
服务的提供者是各种依赖的提供者，但仅通过5个提供者（即“病基金”）来提供服务，其表现受到国家的严格监控。
卫生系统公平的失败与种族和宗教问题有关，与犹太人口相比，非犹太人口（阿拉伯人，德鲁兹人等）的覆盖率较低且健康状况指标更差。居民的抱怨是基于专门服务中的可访问性故障。卫生系统具有明确的预防方向，并且由于该国人口稠密及其领土狭小，门诊服务得到了广泛发展。卫生，饮用水和下水道服务广泛而充足。医生与居民的比率为1/330，其中包括医疗不足的数据。
哥伦比亚是一个政府体制为总统制的共和国，在过去的十年中，哥伦比亚实行自由主义式的经济和社会政策，在这里，健康被概念化为个人物品，并且在个人的责任。卫生行动仅由国家资金资助的54％，即卫生总支出的26％的自付费用。 1993年哥伦比亚卫生系统改革后，资金收集和服务提供是通过各种机制在非国家机构的框架内进行的。在实践中，州立医院起自治机构的作用，而国家卫生计划的权重却很小。
卫生服务公平性的失败与地理位置（农村人口覆盖率低）和人口的社会文化水平（文盲）有关。哥伦比亚卫生系统的总体方向是通过很少的预防干预措施进行治疗。家庭服务的发展是稀缺的。人口最大的抱怨源于缺乏获得服务的机会，共付额的负担以及药品的成本。观察到“土著医学”的广泛发展和卫生策略的使用。
卫生，饮用水和下水道服务仅限于大城市。医生与居民的比率为1 / 1,350。
即使在民族社区面临的最复杂的政治和社会环境中，仍然需要能够实现维持人口健康目标的卫生系统；为了使每个人和整个社区都能成长和发展。
这项工作所基于的基本数据直接从将要描述的每个国家的卫生系统官员那里获得。该信息最初是在1999年留在Technion研究所（以色列）之际收集的，其间讨论了非洲，亚洲，欧洲和拉丁美洲的15个国家的卫生系统。随后，在对选定数据库进行的调查的基础上扩大了信息。
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