通常，所有公司都以一种或另一种方式进行基本活动，以避免发生工伤事故。至少您对如何搬运材料，在使用不同的工作台面时要有所了解的概念，知道工作场所的秩序和清洁的重要性，要小心不要引起火灾，小心用电，监督的一些谈话或建议，甚至进行工作程序或分发目录等。
还有其他公司，这是日常工作不可或缺的一部分，他们每天举行五分钟的会谈，对每项关键工作都执行工作程序，对事故和事故征候进行调查，进行统计并进行统计。每周或每月的会议等
工作场所事故风险预防调查-1但是，经验告诉我们，尽管我们尽力避免发生此类事故，但在工作中仍然会发生事故。通常，风险预防措施具有长期的积极影响。因此，即使有最佳的操作风险预防或控制计划，我们也必须看到一些会影响工人，设备或环境的工作场所事故。
在那时，我们将看到负责工人或工作区域的主管如何现场出现并开始提出问题。
那该怎么办呢？
应该采取什么态度？
为什么要调查？
研究人员应该得出什么结论？
回答这些问题等同于回答另一个问题，事故调查有什么好处？谁负责调查？
如果您不知道如何进行调查并找到真正的原因，那么谁会为您提供建议？
¿
每当一个地方发生事故时，我们都必须牢记，有一个引起这一事实的问题。存在该问题是因为：
1.-正确的做事方式未知。
2.-缺陷未得到纠正
3.-不检查或评估工作条件，并低估风险
4.-尽管有缺陷，但未经授权或没有经验的人还是决定继续前进
5.-有权限的人认为纠正缺陷的成本超过了从纠正中获得的收益。
6.-当有权威人士报告该缺陷时，他没有听他讲。
必须报告每个事件，事故或过程缺陷，并且工人必须合作将不良事件转变为安全措施或改进机会。
同样，主管有义务倾听工人的贡献，分析信息并做出改善流程的决定。
定义
为了发展相关主题，我们将定义一些与之相关的术语。
事故调查
这是一种预防技术，旨在检测和控制造成事故的原因，以避免重复与已发生的事件相同或相似的事件。
它包括客观地评估所有事实，观点，陈述或相关信息，以作为解决导致缺陷的问题的行动计划。
研究目的
事故调查的基本目的是：
发现导致事故的原因，以消除它们。在调查事故时，必须尽可能准确地确定允许事故发生的不合标准的行为和条件。
事故
意外事件，由于人身伤害，设备，材料和/或环境损坏而造成损失。它通常涉及与能量源的接触，该能量源的功率超过了人体或结构的极限电阻容量。
这是任何意外事件，会中断正常过程并导致受伤或损坏。事故中没有受伤的必要，仅发生中断就足够了。同样，这种中断是意外的。
不合格行为
相对于既定标准而言，人员绩效的任何偏差（以保持操作的连续性和最小的损失水平）均被视为异常行为，它会带来风险并直接威胁系统的安全性或相应的过程。通过观察发现不合标准的行为。
不合格条件
对设备，材料和/或工作环境的物理特性或操作造成的任何更改或变化，并根据已建立或接受的标准引起异常，均可能构成直接导致操作事故的风险条件。 。通过检查发现不合格状况。
一旦阐明了这一基本点，我们便可以澄清如果主管要求我们作为事故的见证人，作为事故的一部分或作为调查员参加的事情而引起的疑问。
工人和工作事故的态度
重要的是，工人必须知道自己必须参加事故预防工作，因为他在很大程度上取决于对操作风险的控制。
如果搬运人员没有正确，安全地操作或不知道如何操作，则所有材料或机器都可能是不安全的。
如果工人是遭受伤害的痛苦的人，或者是工人遭受事故后果的痛苦，那么他是必须遵守其上司或风险预防顾问指示的安全规定的人。 。
我们知道调查试图找出事故原因以消除事故原因，因此我们唯一可以采取的态度就是与调查合作，并提供尽可能多的细节。这样，我们将进行有效的合作以预防事故，因为如果我们消除发现的原因，就可以避免事故的再次发生。
如果重复发生事故，即使是轻微事故，也无法确保重复的结果与以前相同。以前的温和情况，如果重复，可能不仅很严重，甚至可能致命。没有人可以保证事故的后果，唯一剩下的就是试图防止事故再次发生。因此，做好事故调查的重要性。
事故报告
通常，工人不报告或不报告事故，主要原因是：
1.-他们害怕纪律措施
2.-对报告的关注
3.-关注您的声誉
4.-对医疗的恐惧
5.-对医务人员的反感
6.-希望避免工作中断
7.-希望保持简历清洁
8.-很少了解通知他们的重要性。
9.-缺乏参与的动力。
通常，在公司中，这是通过《内部秩序，卫生和安全条例》确定的，无论发生的事故有多严重，都有报告事故的义务。
这项要求是由于预防性劳动立法的规定以及需要调查和分析事实，采取有关预防措施的结果。
负责调查
负责调查的人是生产线主管。但是，为什么要由他而不是安全员呢？
主管进行调查的原因是：
a。-他是最了解工作和工人的人。
b.-他对自己人民的安全负责
c.-是谁必须采取纠正措施，因此必须对此采取措施。
由于这些原因，主管还必须进行研究，此外，他还应表现出对工人，公司和他本人的承诺。
安全顾问或风险预防专家的工作将是帮助主管进行调查，并提供进行调查的手段。
一旦发现了引起事故的原因，主管将有责任使用所有可用的手段消除该原因。
进行工作事故调查的程序
我们必须记住，这是一个与其他调查一样的调查，因此，我们将必须回答所有调查试图回答的相同问题。但是进行研究的最佳方法是什么？
我们必须回答以下问题：
1.-谁是受伤的人？
2.-事故发生在哪里？
3.-什么时候发生事故？
4.-事故是怎么发生的？
5.-为什么会发生事故？
6.-事故的目击者是谁？
1.-谁是受伤的人？
通常认为这个问题很容易回答。但是，这个问题需要对情况有一个完整的了解。不仅要知道受伤人员的姓名和年龄，而且还要知道他们在公司工作的年限以及他们受伤的工作经验。
很多时候，经验丰富的人员在工作中受伤，而他们以前从未有过在公司工作的机会。
这就是为什么在事故发生时知道谁是该人的负责任老板的原因。通常情况下，当时负责的主管不是该人的通常主管，或者是因为他在从事这项工作。
2.-事故发生在哪里？
回答这个问题意味着要详细了解事故发生的确切地点。许多主管都满足于一般性描述，例如：
公司车库或酒厂院子
要求提供描述以帮助澄清事故。在提到的情况下，可能的描述应为：润滑坑，空桶存放的左侧，进出车间的右侧，车间的南门。
3.-什么时候发生事故？
现在，不仅要知道事故发生的确切时间。回答问题意味着知道事故的根源，即该人在事故发生时所做的工作。理想的情况是也要详细了解此人执行的工作阶段。这将使以后更容易澄清造成事故的不合标准的行为和条件。
4.-事故是怎么发生的？
通过回答这个问题，我们可以确定发生事故的时间。我们必须考虑到该人如何与周围环境取得联系。如果该环境中的某物朝向人或该人向该环境中的物体移动，则伤害是由于接触力造成的，或者其中没有力。
当然，为了给出一个好的答案，我们还需要知道受害者的伤害是什么样的，以及受害者与造成伤害的物体之间存在什么关系。
5.-为什么会发生事故？
最后一个问题解决了事故原因。我们必须将造成事故发生的行为和不合格条件，个人和工作因素形象化。两种事故原因都是正常的。必须充分阐明两者，以便有效地指导未来的纠正措施。
有必要弄清楚不合标准的行为和条件是有原因的，如果我们要有效地控制造成事故的风险，就必须消除这些原因。不合标准行为的背后是人为因素，不合标准条件的背后是其根本原因或工作因素，我们必须对这两个方面进行预防。
否则，就意味着重复行为和不合标准的情况以及从长远来看会导致事故的原因。
6.-原因是什么？
如果尚未深入调查，则无法终止调查，这是为了明确确定造成事故的原因。事故不是偶然发生的，也不是偶然造成的。
当谈论原因时，它意味着总是有某些东西或某人引起事故。它们可能是：
事故因果关系原则
7.-事故的目击者是谁？
证人也是有关事故信息的来源。为了回答提出的问题，主管必须求助于所有可用的信息来源。
这些来源是：
a。-与证人和受害方的访谈。
b。-事故现场的研究
c.-研究所涉及的设备和工具。
d。-事故重组
通常，使用前三种方法可以在大多数时候弄清事故的细节。只有在怀疑仍然存在的情况下，主管才必须求助于第四种来源，并特别注意不要重复导致事故的不合标准的行为或条件。
证人绝不能一起接受采访，并且希望他们在采访前不会互相讨论事故，因为陈述中可能有变化。
证人和受伤人员的访谈
在所有可能的信息手段中，出现最大问题的一种手段是与证人和事故造成的受伤者进行面谈。出现的问题与人际关系有关，因为在进行面试时，主管必须说服工人，他的帮助对事故调查有多大价值，而调查不是在寻找事故的肇事者。 ，但要了解事故原因，并消除它们。
建议面试大纲
1.-提醒工作人员调查目的
请记住，您并不是要怪罪或惩罚任何人，唯一的目标和努力就是找到导致事故的根源以消除它们。
2.-要求尽可能客观地说明事件
当该人正在讲故事时，请勿以任何理由打断他们。都不作书面记录，因为这只会导致人的紧张。做一个心理记录并保存有关该人何时完成故事的任何问题。
3.-提出补充故事的问题
一旦工人的展览结束，请核实是否有任何疑问。机智地询问，试着倾听对方的版本，不要将自己的版本放在对方的嘴里。此外，请记住，我们都不是很客观，我们还记得只看到了对我们方便的事情。然后尝试达到最大的客观性。
4.-检查研究人员是否了解发生了什么
在澄清了疑问之后，面试的人告诉他所听到的版本，并要求进行必要的更正，是否有任何误解。这可以帮助您记住而不做笔记。
5.-与受访者讨论避免重复发生事故的可能方法。
后者有两个目标：
- 加强调查的最初目标，该目标旨在消除原因，从而通过工人的讨论获得更大的参与和动力。
事故现场研究
这样做时，主管必须确定该人在事故发生前的位置以及事故发生后的位置。您应该查看事故之前，之中和之后每个人做了什么动作。您应该寻找导致事故发生的条件。
为此，您需要在事故发生后不固定地点。任何安排都应在可能的情况下等待调查完成。
研究涉及的设备和/或材料
设备和/或材料可以是事故现场的一部分，就像在事故现场研究中一样，现在要确定设备的任何状况是否导致事故。可能会发生设计或维护方面的缺陷，也可能会发生其操作中存在缺陷的情况。
这三个来源几乎足以满足人们对事故如何发生以及导致事故的原因的清晰了解。
何时调查：
事故调查应尽快进行。这并非总是可能的，但是在这种情况下，主管应尝试尽快这样做。决不将其留给以后使用，主要有两个原因：
1.-调查越早，从事故现场转移的东西就越少。
2.-记忆越新鲜，证人提供的版本越客观。时间越久，感情对记忆的影响就越大。
应该调查什么样的事故
必须调查所有事故，即使没有造成伤害或损坏的事故也是如此。但是，必须切实可行，并首先调查导致更严重伤害或更大损失的事故。
+对于最严重的伤害，我们必须了解造成等于或大于一天的工作时间损失的任何事故。换句话说，工人缺勤了一个工作日。
+对于更大的损失，我们必须了解使团队停止生产的任何瘫痪事故。
随着公司的风险预防措施或操作风险控制的发展，我们必须进一步调查导致生产流程恶化，给公司造成损失的事故。当制定了预防或风险控制程序时，我们还必须调查造成轻伤或没有损失时间的事故，后者有时被称为事故。
对这些事故进行调查是必要的，因为如果重复发生许多次，它们可能导致更严重的事故。我们可能将其称为“次要”事故是“重大”事故的通知。
记录
所有研究都必须以专门准备的形式记录下来。此外，必须保存单独的统计记录，并通过以下方式对事故进行完整分类：
第1部分
a。-受伤者的姓名或损坏设备的标识
b。-受伤者的年龄，经验，职位
c。-受伤人员的主管
d。-事件发生的工作区域
e.-设备及其分销商已投入使用的时间。
f。-活动的日期和时间
第2部分
a。-事故根源
b.-事故类型
c。-事故代理
d。-伤害代理
e。-伤害类型（诊断）
f.-事故原因（不合格的条件和措施）
第三部分
- 指定事件的确切原因确定应采取哪些措施来避免再次发生事故。事故分析立即采取的纠正措施以及将来要采取的措施。
第4部分
研究者：
副本已发送至：
人性原则
主管可能很了解事故调查的重要性，会尽力而为。通常也有主管将事故优先于生产的主管类型。
但是，有些原则是每个人都应该记住的，并且在安全和事故调查中都具有最终含义，它们是人道主义原则，提醒我们预防的最终目标是人，工人因为他首先是一个人。
不可忘记的原则：
1.-如果事故有任何后果，首先要注意受伤的人。
2.-在采取的行动和采取行动的方式中，尊重他人必须始终占上风。
没有任何一项重要的研究足以继续接受这两个原理。
意外后果
伤害工人只是事故可能造成的后果之一。事实证明，事故是意外事件，会造成损失，因此还会带来其他后果，有些是可以预见的，而有些则没有。即使其中一些可能的损失也可以得到保险。
受伤
浪费时间
设备和/或材料，工具的意外损坏
对环境的破坏
浪费
其他未考虑
事故的后果可能是人身伤害，损坏，损失等。我们说“它们可以是，但不是”，因为在没有发生这些后果的情况下可能会发生事故。正如我们之前所说，事故是有原因的，不是偶然产生的，但是事故的后果是随机的，例如，当伞兵从飞机上以2000或3000米高的高度跳下时，打开降落伞，由于这次事故应该会有致命的后果，但并非总是那样。
另一个常见的例子可能是，当一个人踩到香蕉皮滑倒时，他们应该会感到疼痛一会儿，而不会再有其他后果，但是有些人是因为同一起事故而死亡的。
在每种情况下，事故发生的方式可能会有一个或多个不同的结果，因此结果是随机的。
例如，在交通事故中，至少会产生以下后果：致残和轻伤，汽车和设备损坏，时间损失，事故以外人员受伤，家庭成员心理受损，因不遵守规定而蒙受损失在交付或到达业务或交付文件，增加保险费等方面。
对工人的影响
工人遭受的后果至少是：
a。-自我不信任。曾经发生过一次事故的任何人都可以知道他是否会再次发生事故，并且会害怕返回受伤的地方。
b.-家庭生活失调。遇到事故的人通常感到无法在家时会感到沮丧。对家庭成员的心理伤害，他们在床上俯卧时会感到痛苦。
c.-破坏家庭以外的活动。您将无法与朋友参加会议，进行运动或重新创建。
d。-减少您的收入。尽管保险支付了大部分费用，但受伤人员的收入不会相同。
对公司的后果
事故还会给公司造成损失，例如加班费以更换受伤的工人，生产力下降，因为没有工人能够像拥有这种活动的工人一样从事这项工作，缺乏勇气和其他工人士气低落，所有工人失去时间参加受伤人员或对彼此的事故发表评论等。
事故费用
为了给出图形化的概念，事故实际上意味着整个社会的成本，可以将其表示为冰山（iceberg）。上面的部分是公司承担保险义务所承担的费用，也称为直接费用。看不见的冰山质量较低，更大，将位于水面以下，称为间接成本。
乍看起来这似乎是夸张的，并不是因为事故真的比表面上出现的问题大得多。
$ 1：保险费用（医生，赔偿金）
$ 5到$ 50：未保险费用（建筑物，材料和产品的损坏，设备和工具的损坏，生产中断和延误）
$ 1至3：未计入未保险费用（雇用和培训人员，更换人员，调查等。
图1：成本冰山
小弗兰克·伯德（Frank Bird Jr.）和弗兰克·费尔南德斯（FrankFernández）对全球财产损失成本进行了全面分析，使他们接受以下事实：未保险财产损失的成本是其5至50倍高于保险和赔偿受伤的费用，而其他未保险部门构成赔偿和医疗费用的1至5倍。
工作场所事故的原因
到目前为止，我们已经从人的角度研究了事故的事实及其后果。但是，从预防的角度出发（这是我们的兴趣所在），我们必须自问事故原因。我们已经说过，事故有明确的原因，可以确定，消除或控制这些原因。
造成事故的主要原因有两个，人员和工作环境。
通常，在一次事故中，我们不仅找到一个原因，而且同时发现多个原因，我们可以通过以下方式绘制它们：
人为事故原因
我们称事故的人为原因不合标准。通常，不合标准的行为定义为可能导致事故的任何行为（已完成的事情）或不作为（未完成的事情）。这是不恰当的个人表现，有悖于被监督认为是正确的程序或工作方法，无论是书面的还是口头的。这些是常见的动作，很多时候我们在做这些动作时都没有想到它们会导致事故。
不合格行为示例
- 不遵守工作程序未经授权进行工作或未经培训未使用个人防护设备玩笑开超速行驶在有燃料或易燃物的情况下吸烟
每个不合标准的动作都有说明。有某种东西可以促使人们去执行那个动作。预防措施应主要针对该问题。我们把这个解释不合格行为的因素称为个人因素。
个人因素可以分为三种主要类型：
1.-缺乏知识（不知道）
2.-缺乏动力或态度不当。（不想要）
3.-缺乏身体或精神上的能力（不能）
缺少知识
当该人被错误地选择要执行的职位，不是正确的工人，没有被教导或没有足够的实践时，就会出现知识或技能的缺乏。
通常情况下，主管会派遣工人进行某项活动，而没有询问他是否知道如何做，或者不确定他是否确实知道他已被分配的工作。
缺乏动力
当人试图节省时间，避免努力，避免不适或获得误解的声望时，就会出现不适当的态度。简而言之，当您对自己和他人的安全态度不积极时。
缺乏能力
身体或精神上的残疾发生在以下情况：该人没有被正确选择要执行的职位，而不是正确的工人，该人的身体或精神上的能力下降了。
控制这些个人因素可以通过人员选拔，培训，体检和其他良好管理实践来完成。
事故的环境原因
我们称事故的环境原因不合标准。通常，不合格条件定义为工作环境中可能导致事故的任何条件。工作环境的这些条件通常由物理空间，工具，结构，设备和材料构成，这些物理空间，工具，结构，设备和材料不符合保证对人员和物理资源的保护的最低要求。
不合格条件的例子
- 电源线未接地地面打滑或沾满油污道路和标记不佳提升设备不佳传送带不受保护齿轮或皮带轮不受保护
就像有不合标准的行为导致其出现的个人因素一样，在不合标准的条件下，也有使它们出现的起源。我们把这个解释不合格条件的因素称为劳动因素。
不合格条件或工作因素的根本原因可分为：
1.-正常或异常磨损
2.-被用户滥用
3.-设计不足
4.-维护不足
正常或异常磨损
正常磨损是所有设备或材料，使用和生产时间的自然过程。有时会出现这种磨损不合标准的情况。在那一刻发生之前，必须采取措施避免危险。为此，必须确保确定何时需要更换或维修设备，材料或备件的日志。
异常磨损是由于滥用设备或工具引起的，必须通过培训和检查加以纠正。
被用户滥用
很多时候，我们发现良好的工具和设备被用于其他目的。这会损坏工具，导致不合格条件。例如，他们使用螺丝刀作为杠杆，用钳子敲打等。
设计不当
另一方面，我们可以发现这些设施并未始终考虑其运行的安全性。这是不合格条件的由来。在设计中，我们必须包括足够的空间，足够的照明，通风，运输空间等。
维护不当
维护不充分也是不合格状况的根源。不更换旧设备，缺少备件和零配件会造成事故的发生。
在这两个定义中，都说它们是……“可能导致事故”的事实。这意味着两者都可以存在而不会发生意外。可以采取措施和条件，而不必绝对要发生事故。这将取决于当时存在的行动和条件的风险程度。会有更大的风险，发生事故的可能性也更大。会有其他风险较低的情况，发生的可能性较小。
当许多不合标准的行为和条件无法控制地存在时，工人的精神就会恶化，从长远来看，还会发生更多的事故。因此，重要的是要意识到有必要努力消除所有不合格的行为和条件。
原始 事件效果
引起事故后果
根据该图，我们必须避免“是”的起源，因为当这种情况发生时，它可能对人员，设备和设施以及环境的完整性产生严重的后果。然后，这些要素构成了一条链，迫使我们从源头上采取决定性的行动，也就是说，如果我们真的想在预防的最终目标中取得成功，就避免产生原因。
事故因素
我们已经看到了事故原因，因为如果我们想预防事故，它们是引起关注的主要对象。但是，还有其他事故因素对于预防它们也很重要。
事故来源
事故的根源是该人在事件发生时所做的工作。
事故代理
代理是直接参与事故发生的环境的物理要素。通常我们可以对它们进行分类，例如：材料，生产资料，建筑物，金刚砂等。
事故类型
事故的类型是环境中人与物体之间发生接触的方式。
事故类型分类
1.-材料流向人的事故。
- 被接触击中
2.-人去找材料的事故。
- 粘贴至与被囚禁者接触跌落至水平跌落至不均匀
3.-相对运动不确定的事故
- 通过过度努力通过曝光
多米诺序列
通常用来解释触发事件或事故的情况顺序的一种方法是通过多米诺骨牌片，弄清楚当第一个图块掉落时，下一个图块将投票。
将通过分析结果（最后一个多米诺骨牌，即损失）来解释引发事故的情况顺序。
一旦完成了全部程序，就会给工人和/或财产造成损失。
可以根据对工人的伤害和财产损失以及对人类和经济的影响来评估事故的结果。在多米诺骨牌序列的卡片5上可以更好地说明这种情况。
2.-事故/联系
当与能源接触时，产生损失的事故发生在车身或结构的极限容量之上。
事故通常根据上面列出的类别进行分类。
3.-直接原因/症状
事故有原因，并且可以知道，确定，消除或控制原因。
人的行为和环境状况可能是危险的，不安全的或不合格的。
4.-基本原因/实际问题
当重点在于纠正导致事故的不合标准的行为和条件时，我们是在纠正“症状”，而不是在导致这些行为和条件的实际问题上进行纠正。
被指定为个人因素的基本原因，解释了为什么工人没有按其应有的方式行事。
被指定为工作因素的基本原因可以解释为什么存在或创建了不合标准的条件。
5.-缺乏控制/管理
最后一个选项卡或触发以下选项卡崩溃的第一个选项卡表示管理的“缺乏控制权”。这里使用的“控制”一词是指每个职业经理的五个功能之一，即计划，组织，领导，控制，协调。
该文件与公司的一般组织和行政缺陷有关，程序不充分，标准不充分，不符合标准或缺少程序和/或标准。
如果未定义培训计划，则如果在知识，身体和智力方面，没有选择人员的选拔和安置计划，则工人将不知道如何完成分配的工作或将无法获得最佳的生产率。派遣不能充分胜任工作的工人。
一个简单的事实是，许多主管没有意识到他们对安全程序的预期参与，从而阻止了他们正确地完成工作，这只会导致第一个多米诺骨牌倒下，从而引发一系列事件，从而导致损失。 。
该骨牌代表了标准和安全计划中高层管理人员与工人和公司的参与和承诺程度。
当前方法
当前，在预防措施和成本更加明确的情况下，使用了更为完整的多米诺骨牌序列。下图显示了此序列。
更新后的多米诺骨牌序列使操作风险控制系统在何处更清楚，这是多米诺骨牌的“之前”运动产生的结果，这将敲打其他砖块直到事故发生。
结论
如果没有公司高层管理人员的支持，任何风险控制计划都不会有效，高层管理人员必须在组织的较低层级拥有清晰，永久和可见的存在。
控制事故，损失，降低成本等取决于高级管理层。
高级管理层必须准备安全计划，要达到的标准，必须进行永久审核以评估公司的安全系统，并寻求风险预防专家或工业安全顾问的建议。
制作人：Victor BelmarMuñoz
风险预防专业专家
采矿安全专家
电子邮件：[email protected]
风险预防
劳动事故调查
贡献者：Victor BelmarMuñoz
采矿工程师，风险预防专业专家，采矿安全专家
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