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人为错误和风险管理

Anonim

由于大多数事故和损失不可避免地涉及人为行动的结果(后果),因此可以合理地假设人为错误是每起事故和损失中的一个因素。与人沟通时,他们花费了大量时间和精力,他们做得很好,但是这种人为错误往往被认为是“有罪”(而不是责任),就像在暗示不会发生“好事故”。

今天,人们对“人为错误”的分析给予了关注,以试图确定人为何犯错误。对于读者来说,也许并不奇怪,发现有些错误很容易犯,而其他错误则很困难。

空中飞行员的错误被认为是飞机坠毁的主要原因。这非常方便,因为在许多情况下,飞行员死亡时,没有与他吵架。

几年前,美国空军战略空中司令部取消了“飞行员失误”的要求,将其作为事故的可接受原因,并建议寻求替代方案。

替代“人为错误”参数的替代方案包括以下注意事项:

  1. 次优设计。次优系统。次优训练。员工招聘不理想。

不幸的是,次优设计无处不在。如果两个相同的开关在一个房间内的两个不同的灯上工作,则不会造成任何问题,除非(也许)每个灯在机舱附近彼此相邻,并且它们的使用在以这种方式,它暗示着确实危害人类生活的不同情况。

在石油工业中,有关键的专用设备可以在多个特定情况下使用。

这种情况被称为Ekofisk的“ Bravo爆炸”。作为示例和补充,我们仍然在媒体上读到某些医院和诊所的“受伤”和“死者”,那里的工作人员混淆了向患者使用的不同“气管”。

风险管理涉及询问持续存在的问题“为什么?” 多次找出事故的真正原因,以便制造出可靠的设备,以证明“愚蠢的人为错误”。

但是,在许多乏味的行业中,有很多工业情况对操作员提出了无法满足的要求,即“持续不断的警觉期望”,或者要求专业技能超过现有技能,或者在制造商之间产生冲突。生产和安全人员。

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